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肿瘤

肿瘤学:让无序的细胞变异回归有序的诊疗

作者:Illumina首席医务官Phil Febbo博士

肿瘤学:让无序的细胞变异回归有序的诊疗
2018年11月7日

无论从哪个角度来看,癌症都是混乱不堪的。从微观可以清楚看到混乱的细胞结构。基因组测序结果也揭示了染色体和碱基变化。这些生理上的异常现象逐渐渗透到患者的生活中,引发社会、精神和经济上的混乱。身为一名肿瘤学家,我的终极目标是找到恢复秩序的方法,从而改善癌症患者的健康和生活。同时,作为Illumina的首席医务官,我致力于推动基因组学持续改进癌症的诊断和个性化治疗,以实现显著改善疗效的目标。今天,癌症免疫治疗协会(Society for Immunotherapy of Cancer)年度会议在华盛顿召开,我很高兴地看到,推进癌症基因组和免疫疗法的研究与应用在改善患者疗效方面取得了如此大的进展。我们检测肿瘤遗传的能力,为我们了解癌症及其作用机制打开了全新视角。这些发现使我们能够针对特异性突变和增强免疫系统展开更精准的治疗。这些结果还在继续完善,同时也让我们看到了更多希望。基因组检测可以提供关键信息来指导治疗。

这些新的基因组见解也在推动我们对癌症分类的转变。纵观历史,癌症的演变是由组织学定义的,但这种情况正在慢慢发生变化。为了改善诊断和治疗选择,世界卫生组织(World Health Organization)在最新的骨髓肿瘤和急性白血病分类中纳入了已知的遗传变异。此外,最近发表在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)上的一种可能的基因分类方案,建议推进以基因组学为基础的分类模式。并且,血液肿瘤和实体瘤正在走向基因组亚分类。这些癌症演变依然可能基于组织起源,并基于分子特性进行亚分类,如乳腺癌中HER2/ER/PR/OncotypeDx®的状况、黑色素瘤中的BRAF非小细胞肺癌(NSCLC)中的EGFR/ALK/ROS。

除了能细化分类,基因组分类还有助于指导治疗和改善疗效。据美国癌症协会(American Cancer Society)报道,癌症的死亡率整体呈下降趋势。在某些疾病中,病人的治疗结果已经出现了显著变化。一些患者通过基因组引导疗法延长了预期寿命,这非常振奋人心,例如用一线和二线ABL激酶抑制剂治疗BCR-ABL融合基因阳性的慢性粒细胞白血病(CML)。还有一些有效的例子,例如成人急性淋巴性白血病和ALK融合基因阳性转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。

虽然最初的精准医学突破针对的是单一变异,但更多的基因组特征因其良好的预后和治疗效果而得到认可。FDA最近批准了用于治疗晚期实体瘤患者和微卫星不稳定性(MSI)患者的pembrolizumab。这次的批准很重要,因为该药并不局限于治疗结肠癌和任何特定组织。该药利用了MSI——一种基因组特征而非特定变异。虽然MSI是第一种不分组织的基因组预测生物标记,但近期在NTRK融合阳性患者中进行的拉罗替尼(larotrectinib,LOXO)研究中(不限癌症类型),提供了另一种潜在不分组织的预测生物标记物。近期的研究表明, 肿瘤突变负荷(TMB)可能作为预测肺癌免疫治疗的另一种基因生物标记物。事实上,欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)刚更新了指南,将TMB纳入第4阶段NSCLC评估。

TMB具有预后性,因为它能识别富集新生抗原的肿瘤,从而引起免疫应答。然而,目前还没有公认的最佳方案来获悉免疫系统必须接触新生抗原到何种程度才能对新生抗原作出反应(新生抗原正在推动免疫原性),以及如何引导并恢复免疫系统以对抗个体癌症。使用免疫疗法(比如嵌合抗原受体T细胞(CAR-T))将在这种情况下发挥越来越大的作用。FDA已批准在对复发性或难治性大B细胞淋巴瘤进行两种或两种以上疗法之后,使用CD-19-靶向CAR-T细胞治疗。未来会有越来越多定制的、个性化的免疫刺激疗法,它们的实现可能依赖于特定的基因组变异,也就需要越来越全面的基因检测。

为了提供关于肿瘤分类、预后和治疗选择的见解,基因检测必须普及又实惠。创新性临床实验室已开发出全面的测序方案。

随着测序成本的降低和读取质量的提高,未来我们将进行更多的癌症基因组测序以帮助分类和治疗患者。基因组数据和临床信息(包括接受的治疗和患者的反馈)的结合,同样具有重要价值。针对特定变异和利用基因组广泛表型(如TMB),整合基因型/表型数据库将提供有力解决方案。依靠这些数据库,医学工作者可以对全面的基因检测结果进行解读和处理。

癌症将永远是混乱的,但随着基因组测序的普及和癌症治疗方法的多样性,将有更多思路。仍有太多人的生命正在逝去,但我们正在通过这些进步构建一个更稳定的未来。最后,我希望每位癌症患者都能接受基于个人肿瘤的基因检测获得高质量、个性化的治疗,也希望我们能更好地改善患者以及每一位受到癌症影响的人们的生活。

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